病有所安。老有所終 | 陳炳仁醫師
老年醫學。安寧緩和療護。長期照護

接續上文，同樣是2012年5月3日出刊的NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE（NEJM）中放了另一篇文章，

Freedom from the Tyranny of Choice — Teaching the End-of-Life Conversation 從『選擇』的酷刑中解脫--生命末期照護中溝通能力教育的重要性

文中引用一位哈佛大學合作之教學醫院Brigham and Women's Hospital的緩和醫學及心理腫瘤醫學專家Susan Block的話，『把做選擇的責任完全轉移到病人與家屬身上，根本就不算是以病人為中心！！』誠哉斯言！

文中指出，醫療人員時常在面對重症或生命末期的病人，詢問病人或家屬的方式、以及徵求他們『選擇』的時候，太過聚焦於某些特定的處置做不做？（例如問『如果你的病情需要的時候，是否願意讓我們在您的脖子插一支大的靜脈注射管？』、『你是否想要繼續打抗生素既使我們可能沒有再做檢驗？』），而非聚焦在一個整體的治療目標，而通盤討論目前的狀況與預後。前述溝通方式看似迎合了『告知同意』的教條，但卻忽略了多數病人與家屬完全不具備做醫療決策的基礎知識與能力，醫療人員只是將責任與風險轉移給病家來自行承擔、面對不可抗拒之死亡來臨。

這種只是提供病人及家屬『一堆選項的菜單』的方式，其實也反映了醫療人員對於我們自己預後判斷能力的不安全感！

文中也提到生命末期照顧有兩大能力目前在美國其實也相當缺乏合適的訓練，第一就是生命末期照護的溝通能力，第二就是對於病情作預後判斷的能力與承擔。

最後是我自己的感受，我很慶幸在住院醫師訓練階段，有這樣的機會讓恩師們教育上述兩件事的重要性與能力，而現在我也持續在做這樣觀念與能力的傳遞與教學，希望慢慢的這樣的『專業訓練』能成為大部分醫師訓練階段的必備知能！

   2012年5月3日出刊的NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE（NEJM）中有篇文章，以一個嚴重心臟衰竭的個案為例，討論了evidence-based medicine(實證醫學，例如：裝設ventricular assist device)以及patient's preference（病人意願與偏好，例如：已經從身心靈理解與接受死亡得到來，希望平靜地度過餘生）之間如何求取平衡，來縮小preference-practice gap，以達到真正的patient-centeredness.(以病人為中心) 。

作者提出了一個跟EBM一樣有五步驟的Patient-based Medicine供大家參考，在做醫療決策時若能同時考量兩個面向，相信可以達成更好的照護品質（尤其在生命末期照護），這個我自己也在臨床實務中感同身受，尤其是Patient-based Medicine的其中兩點很關鍵、但很需要訓練，包括de-biasing strategies and responding to emotions和assuring nonabandonment。

Evidence, Preferences, Recommendations — Finding the Right Balance in Patient Care