病有所安。老有所終 | 陳炳仁醫師
老年醫學。安寧緩和療護。長期照護

時常在病房遇到同仁、病患家屬、甚至是病人自己很細心地注意到鴉片類藥物可能的呼吸抑制作用，進而擔心鴉片類藥物（如嗎啡）是否會加速嚴重呼吸困難的重大心肺疾病（如癌症合併肋膜積水，慢性阻塞性肺病，心臟衰竭）患者的呼吸衰竭而死亡？因此我找了一些資料與大家分享，幫助大家討論、瞭解這個問題！

過去一些人對於鴉片類藥物緩解呼吸困難的認知，只是把他當作一種可以利用其副作用造成的連帶效果，然而，研究發現，我們應該把他當作一種主要對這個症所下的藥物才是。

鴉片類藥物對減少呼吸困難的可能機轉包括：改變呼吸困難的感覺、減少呼吸動力、減少對缺氧及二氧化碳過多的刺激，以及減少任何強度運動的氧氣需求量。¹考科藍實證醫學回顧（Cochrane Review）²分析十數篇實證醫學等級最高之Level 1隨機雙盲臨床研究的結果，發現絕大部分病患使用鴉片類藥物處理嚴重呼吸困難症狀後的血液氣體分析中，二氧化碳濃度並沒有明顯增加，唯一有增加的一篇其數值亦不會超過40mmHg。經過全世界各地這幾年的陸續研究發現，在 重大心肺疾病（如癌症合併肋膜積水，慢性阻塞性肺病，心臟衰竭）患者發生嚴重呼吸困難症狀時使用鴉片類藥物，並不會加速其死亡，適當使用因而發生嚴重呼吸抑制造成併發症的機率低。

近幾年來數個重要學會包括美國胸腔醫學會American Thoracic Society，美國胸腔專科醫學會American College of Chest Physicians，美國內專醫學會American College of Physicians，國家癌症周全照護網National Comprehensive Cancer Network也發現醫療人員常過度擔心鴉片類使用的副作用而避免使用，反而造成病人症狀控制的延遲與效果不彰，因此紛紛發表證據強度Grade 1A的臨床指引^3-6，建議在重大心肺疾病患者發生嚴重呼吸困難時，及時適當地使用鴉片類藥物使用口服或注射鴉片類藥物。

結論：

1、我們應由最新實證醫學證據重新理解鴉片類藥物治療此類患者嚴重呼吸困難時的療效，避免醫療團隊、病人及家屬間不必要的誤解，增進病人症狀緩解與生活品質的改善。

2、處方鴉片類藥物需根據病患過去使用該類藥物的經驗、肝腎功能來調整劑量，並加強使用後的成效/副作用之評估，若一開始有疑慮仍應即時給予，但劑量可start low, go slow

References：

1、安寧緩和醫學手冊—以個案為基礎。台灣安寧緩和醫學學會 編譯。翻譯自Palliative Medicine: A case-based manual. Second edition. Oxford University Press

2、Opioids for the palliation of breathlessness in terminal illness. Jennings AL, Davies AN, Higgins JP, Broadley K. Cochrane Database Syst Rev. 2001

3、An official American Thoracic Society clinical policy statement: palliative care for patients with respiratory diseases and critical illnesses. Lanken PN, Terry PB, Delisser HM, Fahy BF, Hansen-Flaschen J, Heffner JE, Levy M, Mularski RA, Osborne ML, Prendergast TJ, Rocker G, Sibbald WJ, Wilfond B, Yankaskas JR, ATS End-of-Life Care Task Force. Am J Respir Crit Care Med. 2008 Apr;177(8):912-27.

4、American College of Chest Physicians consensus statement on the management of dyspnea in patients with advanced lung or heart disease. Mahler DA, Selecky PA, Harrod CG, Benditt JO, Carrieri-Kohlman V, Curtis JR, Manning HL, Mularski RA, Varkey B, Campbell M, Carter ER, Chiong JR, Ely EW, Hansen-Flaschen J, O'Donnell DE, Waller A. Chest. 2010 Mar;137(3):674-91.

5、Evidence-based interventions to improve the palliative care of pain, dyspnea, and depression at the end of life: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Qaseem A, Snow V, Shekelle P, Casey DE Jr, Cross JT Jr, Owens DK, Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians, Dallas P, Dolan NC, Forciea MA, Halasyamani L, Hopkins RH Jr, Shekelle P. Ann Intern Med. 2008;148(2):141.

6、Guidelines on supportive care from the National Comprehensive Cancer Network are available online at www.nccn.org.