本文寫於2008年7月
會讀起這本書也是機緣
一位朋友的朋友在blog上提到這本是自己最愛的書
對於看書的口味偏於濫情程度的我來說
出現在一個臨床上的行動可以有那樣能量的一個人的"最愛"清單裡的這種書
該是要弄個究竟的呀
再加上前陣子看Kleinman老師的"道德的重量"時
專攻癲癇的賴其萬老師在序中也提到這本書
那一晚
我就衝到Y大的圖書館二話不說地借回來了
真是一篇精采的故事
也是一份紮實的跨文化醫學教材
更是一部同理心,宇宙觀,人類學思辯與行動的細緻回憶錄
於是在欲罷不能地讀完之後
又回過頭整理了一些段落
提醒自己
也分享給大家
以雙月書屋，2003-06第一版為依據
1、『大便將被排出來』--苗族諺語（照字面解釋）
含意是『真相終會大白』
2、『刀耕火種』的方式與苗族的遷徙習性密不可分
3、第三世界國家難民在獲准入籍美國前，必須先通過移民局醫師的體檢，
因此對於醫師的排斥與恐懼延伸至到美國後的生活
『總歸一句話，難民怕醫生不是沒有道理的』
醫師以專業人員的工作內容，同時扮演了國家治理的代言人角色
加上疾病認知的文化與模式大相逕庭
隔閡之深，難以輕易化解
4、P95，Line6-倒數5
『語言的藩籬是最明顯的問題，卻不是最嚴重的問題，最大的問題在於文化的藩籬』
現代醫學的解剖學概念，對苗人來說根本不存在，造成醫病溝通的困難
5、苗人逃難時通常會任憑路旁倒斃的人自行腐爛，因花時間埋葬太過危險。
然而苗人一向敬老尊老、認為未入土而曝屍荒野的人注定做孤魂野鬼，就知道這樣的抉擇有多痛苦
6、P220，L1-5
人類學家德懷特。康克古相信那些難民營官員與醫療人員認為苗人『骯髒』『難纏』的說法
事實上『表達出當西方人遭遇不同文化時的不安--不論是宇宙觀、世界觀、倫理文化、生活品質。
不幸的是，正如法國批評家Tzvetan Todorov提醒我們的『對於陌生人第一個直覺反應，
就是把他想成不如自己，因為他不同於自己。』』
7、P232-237，麗亞被現代醫療機構認定是terminal ill之後其父親的舉措造成的衝突
醫院不斷向麗亞爸媽說孩子快死了，這讓父親非常火大。
a、在苗族的道德觀裡，預言死亡是碰不得的大忌。（P234，S2L3）
跟年老者說：『妳往生之後...』--X，說：『當妳的小孩一百二十歲的時候』--O
（OS：所以也不是完全不能談嘛！）
b、黎氏夫婦不把醫生的話當作坦白的預告，卻當作威脅（P235，L1）
8、P263-265，苗人在美國社會中的『角色喪失』與家庭權力關係的扭轉
大人：『我們在這個國家變成了小孩』（因為原始的社會位階與謀生技能無用武之地）
小孩藉著學習英文、瞭解美國文化而獲得社會地位，擁有過去屬於長輩的權力
9、P267，苗人對美國社會艱困生活的回應，是『變得更像苗人，而非更像美國人』
10、P273-275，醫護人員在麗亞變成coma status之後對於她及她的父母觀感的轉變
麗亞成了『護士最愛的那種病人』--從有癲癇、捉不到血管注射的過動小孩，變成安安靜靜不吵不鬧的小孩
而父母從頭到尾對麗亞的照顧的動機與作為都沒有改變，但是因為麗亞這樣的轉變，他們變成照顧她無微不至的模範母親，而不是虐待兒童不給他按時吃藥的狠心爹娘
11、P308-310，
從苗人考駕照筆試作弊的精美刺繡解題與小抄的方法，思考西方人看待苗人群體倫理的角度
『一無所長』改變為『別有所長』，『不講倫理』、『離經叛道』改變為『別有一套倫理』
12、P329，麗亞一開始的主治醫師回顧這一段醫病互動：
『....當文化上有極大的隔閡時，妳還是得全力以赴........麗亞讓我變成一個比較能變通、能屈能伸的人』
13、P333-336，以Arthur Kleinman的『疾病解釋模式』分析麗亞的事件，以及Arthur的建議
『一、拿掉『不願配合』這個詞彙，二、不要想著以脅迫的方式來解決問題
三、假如醫師看不清自己的文化裡也有一套維護自身利益、處理情感的模式、以及先入為主的觀念的話，妳如何能奢望可以成功的應付別人的文化？』
14、P344-347 巫醫與現代科學醫學的差異,跨文化醫學的臨床試驗
『巫醫自始至終都是不可或缺的天人之間的中間人......
其特殊天賦和使命事化對立為和諧,結合物理與道德世界,使之成為一有意義的整體...
其特有的責任,是頌揚病實現這兩個世界的共通處,將這些相呼應之處發揚光大,
也許這是巫醫不排斥西藥處方與物理治療的原因....
他們認為自然的與超自然的醫病方式是相輔相成而非相互牴觸的... 』
15、P347-350, 跨文化醫學教育的實行
1992,Merck Mannual首度收錄{醫學的跨文化議題}chapter
1996,美國家庭醫學學院通過{針對文化差異與合適醫療照顧所建議的核心課程大綱}
p350第二段,『大部分現實中的醫師在文化差異上下的功夫不會改變它們的大原則...
而且剛好相反,一旦臨床上有效,它們會迫不及待擁抱藥物,技術,療程...一心一意要跟上可以讓他們資歷更漂亮的每一個新療法,卻將跨文化醫學視為是一種政治上譁眾取寵的形式,一種對她理性智能的汙辱,而非是一種可能救人一命的療法』
15、P351-353, 苗人之道與美國之道的故事
醫學訓練中常有的"情感抽離"的問題-->不能感受自己的情感,怎麼能同理碰觸他人的情感?
16、法蘭西絲卡。法爾:『我們對現實的看法只是一種看法,並非現實本身』
17、P356-357,命重要還是靈魂重要的故事
18、P25-26 『魚湯,這就是苗族文化的精華』的故事,及接著作者想講的事
苗族有句諺語,衍伸出來的意思是『無所不談』。在敘述事情之前,這句俗語常用來提醒聽者:
世界上有許多是看起來毫無關聯,時則同氣連枝;沒有任何事件是獨自發生,獨立存在的;
如果只著重其中一個環節,難免會掛一漏萬;因此講者為了說清楚始末,敘述可能相當冗長
19、P81第一段,醫師的憤怒從何而來?
『有一部份的憤怒其實來自與我們自己的恐懼(恐懼自己無法照顧好病的這麼重的孩子)』
後記:
我在想，平時我們與病人接觸的臨床工作中其實都埋藏著相關的"跨文化"的情境，只是"疾病認知"模式中落差程度的不同而已。
苗人跟美國西方科學醫學訓練的醫療人員會碰撞出這樣的故事，讓我們可以很輕易地看出是什麼地方出了問題，一個在文化宇宙觀上保存得如此完整而政治上寧願流亡
也不願被統治的民族，遇上常自認為世界一等公民的白人族群加上單向式,笛卡爾科學邏輯訓練出的西方醫療人員，不難想像要潛入跨文化醫療互動的脈落去思考。
困難的是像同為華語文化圈裡，對於過去一輩的文化生活認知有些許斷層、同時又受西方科學醫療訓練的我們，在面對老一輩看病時的種種情境時，是否能在當下辨識出那個落差、並實踐同理與跨文化的理解與作為？
我
的意思是，當老一輩對於疾病的認知與處理還存有大量的、不管是中國傳統醫學、台灣在地習慣、原住民、甚至日本殖民時期建立起的疾病文化認知，而同時接受著
現代化醫療與媒體架構裡釋放的科學醫學、營養醫學、證據醫學等等資訊的融合時，可能如麗亞的故事般『強烈的』醫病認知落差不至於出現在我們的臨床工作場景
中，但是許多『些微的』的『落差』卻悄然隱身在許多當下，可能會成為許多或大或小的『遺憾』的來源，小至病人覺得病沒有被根治或醫師覺得沒成就感，大至醫
療過失與糾紛。
然而，如何在體力極度疲累睡眠嚴重缺乏的狀況，頭腦清楚地完成基本醫療處置又能清明地同理與辨識那些落差，那就不只是人性中小天使與小惡魔的角力而已，還是醫學教育改革始終困難但需要行動的課題，
沒有透過有系統的教育與訓練，是絕對達不到這樣的境界的！
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