本文寫於2003年3月9日
一個人帶著多日在外流浪的心情與記憶，來到玉里與大伙兒會合，載我到這個美麗的東部小鎮的火車，一路搖搖擺擺地暗示了自己一個訊息，之前的旅程我一直在追
尋自我的內心世界與跳脫的可能，而緊接的這兩天，我將要走進的是另一群或許曾是、仍是、甚至即將是『美麗境界』的他人心靈，而這一個個充滿迷團的世界，正
是被大眾所遺忘、誤解、拒絕接受的精神病患者所創造、依存的，我懷抱著虔誠略帶點對未知的畏懼，準備踏入…
兩天的生活，除了在此工作的醫師學長招待大夥兒出遊的時間外，我們有著豐富多元的機會去一窺精神病患生活的環境與心情點滴，甚至是台灣在精神治療上的方針
論戰與所謂的種種『模式』，透過玉里醫院（以下簡稱玉醫）與玉里榮民醫院（以下簡稱榮院）專業人員的詳細介紹以及大夥兒親身走進精神病患朋友的世界裡，我
們在短時間裡面真正開始去觸碰到過去醫療環境中最令我們感到陌生的族群中。
『玉里模式』的初體驗
過去我從來也沒搞清楚榮院與玉醫有什麼差別，一直以為是同一個單位，這次的參訪之後，這兩個醫院其實除了在行政架構上根本就是兩個單位外，對我而言，兩邊
所做的精神復健照護的進展，甚至是走向上的細微之處，都是不一樣的！而這個差距對我理解名噪一時的『玉里模式』一開始的確造成一些困擾！因為我們先到的是
玉醫，我並沒有辦法理解為什麼這裡可以成為特別值得觀摩的模式，後來我才知道較具規模的架構其實出現在榮院那邊。
玉醫的精神復健園區整體來說雖然比西部急性精神醫院或慢性療養院所提供的環境、管理與社區連結都好了許多，但是感覺的到對於病人在整個病程演變的各階段並
沒有辦法提供較完整的應映措施，雖然這裡是定位在慢性較嚴重精神病人的療養院，但是在環境空間設計、管理方式、職能訓練、庇護工廠、社區生活連結各項條件
與資源連結與規劃，可以看出仍是很純粹的機構式集中管理，病人生活的模式跟在軍隊裡真的頗像，單調，而且似乎進去後，就很難有機會、訓練方法可以幫助自己
離開這個環境了。
而在榮院的環境中，就可以看出一個精神病患在疾病的整個臨床過程中，都有特定的單位來較合適地處理某一階段的問題，雖然嚴格說起來照學者們的分類，榮院仍
屬於非去機構化的療養院所，但是他們在院區所規劃的各種庇護工廠，以及讓各種患病程度的病人一起在這裡生活（指的是整個院區，當然是分屬各個單位的建築
體），加上後續的職能訓練發展與社區生活、職場資源的結合較充足，整體說來可稱的上像是一般的簡易社區生活，而這樣的環境與規劃，可能就是讓精神醫學界眼
睛為之一亮的『玉里模式』成功的地方。
『去機構化』的迷思與現實困境
精神醫療在1960年代於歐美興起去機構化（deinstitutionalization）之後，社區精神神醫療的觀念與配套規劃開始在全世界漸漸推行開來，所以有許多專家學者
對於榮院、玉醫的精神復健模式甚至大加撻伐，認為他是與『去機構化』背行其道的重大弊端之處。
然而就像我漸漸不太習慣同行好友的百年一問一樣，學界對於我個人所理解到的『玉里模式』的批評與否定，其實將學術研究與理論所衍伸出的『模式思考』過度簡
化地套用在現實環境中，而忽略了真正應映在地文化社經脈絡而實驗累積而成的過程與操作方向，在現實的台灣社會環境中，『去機構化』所代表的社區充權、醫療
行為權力的移轉，與『機構化』所代表的殖民、集權意義之間的漢界楚河，已經變的不是那麼絕對！
『機構化』過去讓人詬病的，就是他造成人們社會功能的低落，讓自我責任與個人決定行動能力被一貫作業所取代，因為講求效率與方便管理，而無法針對個別的需
要予與調整治療或復健的方針;
然而這一切在榮院整個院區的硬體軟體設計規劃來說，已經初步地在各項細節上達成『去機構化』的細膩操作（至少以我親身參觀到的情況以及來與我們深度討論的
榮院社工師黃嬡玲口中得知），他們只是讓數量較大的病人居住在一個範圍，而不是繁星四散在城市各角落裡，並且提供專業人員的協助，以方便因應精神病患者在
疾病發展過程中的各種問題。
而在台灣現實社會環境的各項『缺陷』還存在的時候，過份強調『去機構化』的理論與實行，常會造成的就是社會中許多不定時炸彈的處境，因為在社區照顧機構軟
硬體規劃的缺乏、精神疾患人口的追蹤掌握不力、精神患者家庭常常相伴的社經低落問題、家屬對於精神疾病在知識與態度上的缺乏認識，導致照顧患者的方式嚴重
偏差、整體社會對於精神患者的態度採取過份漠視甚至敵對的觀點、
醫療保險制度對於慢性社區精神復健的給付方式、國家對在社區或家中照顧患者的家屬與人員的缺乏多方面支持與補助等等不勝枚舉的問題尚未解決之前，『去機構
化』的結果只是讓數據上達到了特殊理論與政策的成效，然而卻為整個精神醫療與社會帶來更嚴重的問題！
我們來想想，在上述問題交雜之下的精神疾病患者，會過這怎麼樣的生活呢？我腦海中出現的影像大概就是在路邊衣衫不整、神情恍惚，不斷用他特有的語言模式與肢體動作表達著我們一下子難以理解的內容與意圖，而沿路民眾避之唯恐不及的街頭遊民吧！
失落的天使，妳/你快不快樂呢？
在我之前的旅程中，恰巧在新竹影像博物館欣賞了一部紀錄片，『快不快樂四人行』，描述一位喪偶的母親獨自扶養一對患有精神分裂症兒女的真實生活，除了家中
的親子互動、家庭的社經問題之外，導演也有記錄了患者到醫學中心求診與醫護人員來做居家訪診的情形，並在片中穿插醫療人員對於精神醫療政策與方式的說明，
因此在這兩天的玉里體驗過程中，我的腦中不斷浮出許多可供參照對比及聯想的畫面與討論。
片名『快不快樂四人行』是片中患有嚴重精神分裂症的男孩所取的名字，他希望藉由這部片讓觀眾去體會他們一家人的喜怒哀樂，而這讓我想到，在我們著眼於『機
構化』或『去機構化』孰是孰非或哪種對於慢性精神療養是正確的『模式』之時，可曾認真直接地關心到這群在精神世界失落了的天使們，『妳/你，快不快樂
呢？』，用真誠柔軟的心，去瞭解了個別的需求與故事呢？
我們親身體驗便知道，有些人告訴我他很不喜歡住在集中營式的環境裡（我指的是玉醫的參訪過程），但有些人覺得很幸運地告訴我他很喜歡這裡，因為有人照顧有
人管;
而有些人聲稱自己沒病而質問大家為什麼要讓他住在這裡，有些人我們看起來好像多才多藝而且功能良好，心中也會納悶為什麼把他關在這裡？然而因為『快不快樂
四人行』這部片，讓我有了另一個警覺，片中的男孩外表斯文鎮定、說話應答流暢且言之有物、思想也頗成熟，導演在拍片過程中也產生了疑問，這樣的溫和模範男
生，在媽媽與醫護人員的眼裡竟是如此的不可理喻的？於是我們瞭解到，自己從來沒有『長時間』地照顧精神疾病患者，我們怎麼能單就短短接觸的印象，去評斷一
個治療復健模式長久發展出的常規是否正確呢？
我們更可以做的更該做的，是應該在保護到彼此安全的考量下，走入精神疾病患者的內在外在世界，去瞭解他們的個別需求與困難，分享他們的情緒與想法，聆聽他們的故事與希望，這對於他們的治療復健過程，絕對可以提供正面的幫助，包括在心理層面與照護方式的調整等。
而慢慢從最基本的互為主體開始做起，一個社會文化固有的刻板印象與污名化才有逐漸鬆動的機會，比較全面的社會支持力量才有可能產生，國家對於社區精神照護
的政策與軟硬體建設也唯有在這樣的基礎氛圍中，才能一步步地發揮作用，達到『去機構化』原本的立意與實際的社會效益。
於是，失落的天使，一樣可以展翅自由自在飛翔，多了些機會選擇自己，快不快樂！
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