本文寫於2007年5月6日
謝謝各位朋友的發言
能有這麼多的聲音
讓我甚至大家更仔細地思量一些問題
向大家深深感謝
我想先釐清幾個比較關鍵的問題
或許大家所爭論的一些癥結就迎刃而解了
1.本文最後結論批判的"對象”, 究竟是誰,是什麼?
最後一段的結論,如果要再叫我換句話說寫十次,我還是會寫出類似的東西
大家不妨再多讀幾次,或許會有不同的感受
我承認下筆出現最後那一段為Wenhsin極不認同的結論前的演譯
的確是沒有交代的很清楚
然而這個推論並非來自於當晚單一事件的感受與想法
而是在七年醫學院養成教育之間
再加上南北數間醫學中心與區域醫院工作的醫療現場
逐漸累積的質疑與聲音
我想先解決Wenhsin一直在質疑的核心問題
從他的發言看來
他似乎一直覺得我是在貶損那位主治醫師
使該主治醫師成為這段故事裡的”壞人”
而讓寫這篇”道德正確”的文章的我
以一個好人的姿態對比主治醫師
來搏取網路上與非醫療工作者的掌聲與光芒
我親愛的好朋友
這次你可能有所誤判了
我在批判的是”身為醫師的我們”這整個”群體”
一個大結構下的總合
我自己也身在其中
那些話要提醒的對象不只是別人
也包括在很多當下仍是戰戰兢兢的我自己
要反省挑戰的不是那位”被網友認為沒有人性關懷的主治醫師!”
(其實也想請Wenhsin再看一次,沒有任何人說在這場真實戲劇裡說這位主治醫師沒有人性關懷)
而是這整個”醫療專業社群”在過去很長的一段時光裡
”經常性””整體性”的一種傾向與思維
這不是在硬坳
從一開始的版本到現在
我沒有對該主治醫師有任何論斷
所有對於該主治醫師的描述,我採取”完全引述”第三者談話的方式
雖然當然我有我寫這篇文章的情緒,主觀以及基本立場
但是這並不構成這個結論作為該主治醫師的貶損或攻擊
容我把文章內容再貼一小段如下
『陳醫師，你剛剛是有給家屬什麼樣的支持嗎？
為什麼那位阿姨對妳那麼好？』
我勉強擠出一點苦笑
沒有回答，因為我不知道如何回答
為什麼我沒有回答?
若我自負處理較主治醫師優越,態度上也較主治醫師合適
我大可接腔作答,順便流露優越感地放幾句馬後炮
但是因為深知這個醫療議題的複雜性
而且我也沒有辦法全程參與跟主治醫師討論
只能從護理同仁與家屬在我每一次值班到現場時的討論與轉述推敲
所以我沒有辦法在現場做出我的評斷
我只是盡力地作了我”現階段”的醫療整體處理能力能做的事
被上了一課的人是我
幫我上課的是這整個事件
被批判的對象是包括我自己在內的整個醫療圈
大家可以再讀讀看!
因此Wenhsin所言
“甚至在最原始版本 原主治醫師的姓都寫出來了! 但我們都不知主治醫師的真正想法
這樣道德正確的結論放在公開網路上 本就極易獲致好評
但這位無法發表意見的主治醫師卻在大家的心中成了專業霸權 傲慢 不知謙遜!”
”不也流種一種傲慢嗎? 請注意 這篇文章反省的是別人 是那位被網友認為沒有人性關懷的主治醫師!”
我想這或許就是陷入一種見樹不見林,對人不對事的思辯情境
身為醫界的一員
我們不需急於想將自己撇清於外界對於醫界整體的評價甚至是批判
”我跟大家不一樣”的英雄主義並不會帶來整體社群的進步
我當然曉得
“不是每一個醫師都如大家所說的傲慢
這樣的說法對所有在第一線臨床上辛勤照顧病人的醫師太不公平”
例如Wenhsin本身就是對醫療知識能力與臨床照護情境都很盡心細心的醫師
但是我們不得不承認一個現實
在更多的醫療現場與民間社會中
醫師,甚至更多種類的專業者,及其社群(例如看看全國醫師公會刊物好了)在行使專業權力時的自我中心
以及輕忽專業所型塑出的體系與一般民間社會之間結構上的認知、資源等等的落差
我當然可以體會同為醫療工作者的辛苦與挫折感(但有多少是因為所謂的”不復榮景”所造成的呢?)
但總不能因此抗拒檢討整個建置在這塊土地具有其特殊性的醫療體系
但是卻期待整體環境與醫病關係會忽然有一天就
”相親相愛,共生共榮”吧?
2.這篇文章是如Wenhsin所提”這篇小說是否也在暗示 將安寧療護無限上綱的某種心態!”嗎?
安寧療護若作為一種”專科領域”與”病患族群”
當然不能無線上綱
意思就是說不是每個病人都適合台灣現行定義的安寧療護實際執行層面
總不能每個病人來都有可為而不為
然後讓“拒絕心肺復甦書”的簽署變成一種浮濫
成為少部分醫療人員保障自己免於醫療糾紛的護身符
所以我說的是
“我們的學習是讓我們熟悉現代醫學的各種方法
來協助我們的病人得到充足的資訊而能自主的選擇合理的治療與目標”
安寧療護當然是各種方法的選項之一
我沒有說安寧療護永遠是最佳選擇
但是若視安寧療護的”理念”作為一種每個醫療工作者所該具備的思維
當然應該盡可能地將其內化至我們的思考與日常工作
讓我們掌握醫療的權柄之時
面對病人與生命的"姿態"能夠更加的謙卑與具有彈性
還記得有一次陳榮基教授問我對於從事”安寧照護”這塊領域的想法
我回答他
“我覺得安寧療護不只是一種專業思維,而是每個醫療工作者都必須具備的觀念與態度”
我的意思是
我們應該具備這部分觀照的能力
有時候我們做了對的選擇,並不是因為我們通盤了解了這件事,而是因為剛好而已
但是如果思考過安寧緩和的價值與辨證
而我們仍是覺得應該積極作為
那就是一個比較周全的思量
所以我對Wenhsin所說
“我看到的醫師 不是只在病人臨終才考慮這些緩和醫療
我們的每一個決定 哪一個不是考量到如何做可以減輕病人的不適? 可以少抽幾次血?”
就非常的認同
我相信這樣的醫師必定有著相當細膩的心與明確的思考與執行力
打從心裡欽佩
但容許我再說一次
真的有太多的醫療工作與教育者
並不是這樣子在看待醫療行為的
我在這幾家醫學中心看到太多,大部分醫學院的現實教育情境其實也不斷地創造類似的醫學生
他們教育著我們,每天耳濡目染的
其實是隱性地與這些理念與作為相左的言行
我們是否真的應該總是緘默地想說
“只要我們自己做好就好”?
其實到最後常常會發現
我們選擇”不斷的”緘默的同時
我們便會逐漸”淺移默化”地變成那樣的人
我自己也不例外
有很多小細節真的是沒有親身作為一個病人
然後丟到一個沒有認識誰誰誰可以來關切你一下或幫你分析各項資源利弊的醫療環境之中
(想想一般人連醫療系統的運作都依無所之時,更不用說那種”茫茫渺渺”的感受了)
或是自己的至親成為這樣的角色時
才會慢慢地體會那些面對現行醫療體系”真切”的困境
3.Wenhsin問了一個非常好的問題(表示他真的是個很用心思考安寧本質也用心看文章的同行),
就是那天晚上”為什麼我還是幫老先生抽了血,讓他挨了一針”?
我會說這個問題問的非常好的原因, 是因為這個決定那天我在現場也想了好一下
並非完全情緒作祟喪失應該要做理性判斷的
雖然這個抽血的決定
這的確挑戰了安寧緩和的核心價值
我來說明一下當時的狀況
在老先生願意戴上氧氣面罩,逐漸平靜下來,四肢稍微恢復血色之後
我開始想接下來該怎麼辦?
好,就我有限的經驗,我觀察這位老先生之前喘的程度已經到了呼吸輔助肌都用上的程度
如同Wenhsin提到”盜汗,意識障礙,四肢冰冷”等等情況皆出現了
所以我推測他可能已經到達生命的極限
因為呼吸肌作功的能力可能也衰竭了
基於我原先的想法
因此跟旁邊的護理同仁說那就別抽血
我來連絡剛離開病房不久回家小事休息的家屬
(當時在場只留下平常照顧老先生的看護)
因為一個比較合適的臨終現場
家人都在身旁會是好的
然而這位老先生的”拒絕心肺復甦術同意書”是註記”靜脈注射藥物”要保留的
而老先生的生命跡象,也就是Wenhsin所提過的心跳,呼吸速率,血壓,血中含氧度(肢端所測量到的)等
在願意戴上氧氣面罩之後有稍微改善與穩定的狀況下
因此此時我就猶豫了
是否有什麼醫療上可以透過靜脈藥物就可以矯正的問題是我可以做但是沒做的?
甚至能做的只是把生命跡象穩住直到讓家屬能夠來得及到場陪伴都好
我承認畢竟我是個臨床經驗有限的住院醫師
無法代理決定所有的治療目標
另外我只是值班醫師,不斷地被護理同仁叮嚀要有證據保護自己
我也承認自己希望有憑有據為我自己的處置留下一些證明
因此
在我腦海中想過了幾個可能的情況,是給一點藥物或許就可以幫忙的狀況
於是我拿著原先醫療團隊已開立好隔天要抽的血單再次想了一下
最後還是在跟老先生說明後的狀況下,幫他抽了基本的血液生化以及動脈氣體分析檢查
(大家是否會問我他到底意識清不清楚?,其實客觀上不管清不清楚都是要先講的)
這部分的臨床選擇
除了身為值班醫師的醫療現實處境之外
我承認我需要接受更多的”臨終病患評估與處置”的專業訓練後
才能夠更臻成熟
畢竟我只是一個安寧療護領域的初學者
這個未來我會叮嚀督促自己
4.不知道文中的這位教授 是否希望自己的父親臨終前的那段過程被在網路上曝光?
關於這個問題我坦白跟大家說
我寫完這篇文章最初版本後的凌晨
第一件事就是寄信給台大城鄉所的這位教授
他所看到的就是已經放在網路BLOG上的文章最初呈現方式
而老師他在當天上午就回了封信給我
內容屬於私人信件我不便公開
但大意是他很高興我讓他知道這些
也舉了他的親人在國外的醫療圈從事些許行動來改變一些現狀的例子
期許台灣的醫界與年輕醫者能夠對於醫療執業與醫療環境有更多元的思考與行動
然而經過Wenhsin的提醒
我最後還是決定把文章修正成這樣的樣子
因為即使老師並不反對
但是我們有我們自己的專業倫理
這點我承認我的錯誤
因此做此調整
5.此篇最後回答幾個小問題(因為在值班工作的空檔斷斷續續地回應到現在,真的還滿累的)
Wenhsin說:
“我們看到的是(此篇文章)觀點的混亂 原文花了極多篇幅談論與老先生淵源 這是私事
卻又在最後 跳回醫師的立場 闡述一個醫師該如何如何...”
我自覺根本就沒有觀點混亂的問題
有的問題是在我前面提到
對於後面結論”推演過程”的交代薄弱的問題
因為這篇文章一開始就不是在寫論文
從一段故事現場延伸出思考
這篇文章就是這樣的邏輯
一如我平常在寫文章
交代老先生與我的淵源
其實是在呈現老先生與其親人做人處世的一些作為與態度
有助於各位勾勒這樣的角色在醫療現場中的態度與遭遇有可能的脈絡
另外Wenhsin的最後一個問題是:
“在土豆仁先生忙碌的每一個值班夜中...
是不是每個病人都可以獲得相同程度 相同時間的關懷?”
我不知道Wenhsin這麼問到底有什麼動機與意義?
我想說的是
稍微認識我的人都知道我有多討厭值班
“當初”會選擇走家醫科的一個重要理由也就是不想值班(結果這家醫院的家醫科完全不是這樣…)
因為我不是個倒頭便可以睡的人
只要半夜被叫醒一次,接下來常常即使沒有被call就要很久很久之後才會睡的著
所以睡眠時間會便很少
Anyway,至少到目前為止我不管在哪個醫院哪個科
值班大概都稱的上認份
我絕對無法”每個病人都可以獲得相同程度 相同時間的關懷”(這到底有什麼意義?)
我會有情緒,我會有失誤,也會有俗語所謂”先生緣,主人福”的巧妙因緣
但是大部分”值班現場”我大概都有盡力(不一定代表好,我承認)
而你這麼問我
我會記得
以後,我會更努力向這個不可能的目標
更靠近一點
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